⚠ 当前为草稿预览，报告须通过质控审核后方可正式发布。文书编号将在质控通过后生成。文书代码：LTC_ASSESSMENT_CONCLUSION
长期护理保险失能等级评估结论书
河北省医疗保障局 · 河北省失能评估中心
文书编号：（质控通过后生成） 评估编号：APP-2026-0518-002
一、被评估人基本信息
评估员
张评（资质编号：PGSZ-2022-003）
二、各维度量表评分
日常生活活动能力
Barthel改良指数
25/100分
重度依赖
认知功能
MMSE简易精神状态检查
14/30分
中度认知障碍
感知觉与沟通
GB/T 42195感知觉量表
14/24分
中度受损
社会参与
GB/T 42195社会参与量表
12/24分
中度受限
医疗护理需求
医护需求评估表
高度需求
系数×1.2（上调）
三、综合评估结论
综合评估得分：48.5分
依据河北省长护险失能等级评定标准，评定为：
四级（重度失能II）
被评估人郑十一现患脑梗死后遗症（肢体活动受限）、糖尿病II型（留置导尿管）、高血压，并伴有骶尾部II期压疮。ADL重度依赖（25/100），认知中度障碍（MMSE 14分），感知觉中度受损，且具有三项高医护需求，综合评估得分经系数调整后为48.5分，依据《长期护理保险失能等级评估标准（试行）》认定为四级（重度失能II）。
四、护理建议
1. 护理方式建议：居家护理（依本人申请意愿）。
2. 重点护理项目：（1）骶尾部压疮定期换药护理；（2）留置导尿管护理与更换；（3）每日血糖监测与胰岛素用药监督；（4）肢体功能锻炼及防跌倒护理。
3. 参考服务时长：每月约90-120小时，基金支付比例75%（依河北省实施办法）。
4. 复评建议：本次评估有效期12个月，建议12个月后重新评估或情况显著变化时申请复评。
评估员：张评 签字：___________
评估机构审核：___________
评估日期：2026年5月22日
本结论书依据国家标准 GB/T 42195-2022 及河北省长期护理保险实施办法生成 · 草稿版（质控审核前）