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参保人签名
请参保人或法定代理人在下方签名确认
本次评估结果摘要
参保人
王××（80岁/男）
评估日期
2026-05-22
ADL得分
8/30 · 重度依赖
认知得分
6/12 · 中度受损
建议等级
重度失能（4级）
参保人/代理人签名
手写签名区
签名人
王小明（子·代签）
生成报告草稿