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长期护理保险评估申请表

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长期护理保险评估申请表

姓名 性别
证件类型 证件号码
出生日期 联系电话
现居住地址
医保编号 参保地区
申请类型 护理方式
主要诊断
失能原因

申请人签名:________________ 日期:____年__月__日